Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), gebelik sırasında başlayan ya da ilk tanısı gebelik sırasında ortaya konan çeşitli derecelerdeki karbonhidrat intoleransıdır. GDM için yüksek risk taşıyanlar obez olanlar, daha önceki gebeliğinde GDM saptanmış kişiler, ailesinde diyabet hikayesi olanlardır.
PATOFİZYOLOJİ
Normal bir gebelik, plasentadan salgılanan büyüme hormonu, kortikotropin salgılatıcı hormon, plasental laktojen, tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve progesteron gibi diyabetojenik hormonların etkisiyle insülin direnci, hiperinsülinemi ve hafif postprandial hiperglisemi ile seyreden bir durumdur. Bu durum, özellikle gebeliğin ikinci yarısında fetusun artan aminoasid ve glukoz ihtiyacını sağlaması için anneyi hazırlar. Gebelik öncesi glukoz toleransı normal olan ancak gebeliğin geç döneminde GDM gelişen kadınlarda subklinik bir metabolik disfonksiyon olduğu düşünülmektedir. Normal gebelik sürecinde ortaya çıkan insülin duyarlılığındaki %60’lık düşüş, bu kadınlarda klinik hiperglisemi/GDM’ye yol açar. Gestasyonel diyabet ile sıklıkla birlikte olan maternal obezite, maternal beyaz yağ dokusunda ve plasentada inflamasyon artışı ile ilişkilidir.
Tarama testi, gebeliğin 24 – 28. haftaları arasında 75 g glikoz ile OGTT ile yapılır. Yüklemenin 2. saatinde 140-199 mg/dl ise “gecikmiş açlık glikozu” 200 üzeri ise DM tanısı konur.
RİSK FAKTÖRLERİ
Belirtilen özelliklerden herhangi birine sahip olan gebe kadında GDM gelişme riski artmıştır.
- Önceye ait bozulmuş glukoz toleransı ya da önceki gebelikte GDM hikayesi
- Hispanik-Amerikan, Afrikalı-Amerikan, Nativ
Amerikan, Güney ya da Doğu Asya, Pasifik Adaları gibi yüksek tip 2 DM prevalansına sahip bir
etnik gruba mensup olma
- Ailede, özellikle birinci derece akrabalarda diyabet hikayesi olması (30)
- Gebelik öncesi vücut ağırlığının, ideal vücut ağırlığından ≥%110 olması ya da VKİ >30 kg/m²
olması ya da erken erişkinlikte ve gebelikler arasında aşırı kilo artışı olması ya da gebelikte aşırı
kilo artışı (31,32)
- İleri maternal yaş (>25 yaş)
- Öncesinde >4,1 kg bebek doğurulması
- Öncesinde açıklanamayan perinatal kayıp ya da malforme bebek doğurma
- Maternal doğum ağırlığının >4,1 kg ya da <2,7 kg
- İlk prenatal vizite glukozüri saptanması
- Metabolik sendrom, polikistik over sendromu, glukokortikoid kullanımı ve hipertansiyon gibİ diyabet gelişimi ile ilişkili olabilecek metabolik durumların varlığı
TEDAVİ
Tedavide amaç morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek için normale yakın bir metabolik kontrol sağlamaktır. Gebelik sırasındaki glisemik kontrol hedefleri; APG< 95 mg/dl, öğün sonrası 1.saat 140 mg/dl ve 2.saat < 120 mg/dl olarak belirlenmiştiR. GDM başlangıç tedavisi beslenmenin düzenlenmesi, glukoz monitorizasyonu ve egzersizdir. Eğer hayat tarzı değişiklikleri ile 1-2 hafta içinde glisemik hedefler sağlanamazsa, farmakolojik tedavi başlanır. Tedavinin değerlendirilmesinde kan glukozu monitörizasyonu önemlidir. Üç ana öğünden önce açlık ve sonrası 1.saatte tokluk glukozu ve yatarken yapılan ölçüm ile hastanın kendi kendine glisemik takip yapması önerilir. Haftada en az 3 gün, 4-7 noktalı glisemik takip yapılmalıdır.
Medikal Nutrisyon Tedavisi
GDM’li gebede medikal nutrisyon tedavisi beslenme uzmanı tarafından verilmelidir. Amaç, anneyi ketozisden koruyarak normoglisemiyi ve maternal VKİ’ne göre uygun kilo alımı için gerekli enerjiyi sağlamak, fetusun ve annenin iyilik halinin devamına katkıda bulunmaktır. Günlük toplam kalori, ideal vücut ağırlığına göre düzenlenir. Klinik pratikte kadınlarda eneri ihtiyacı genel olarak 1800-2500 Kcal/gündür.
İnsulin
GDM’li gebelerin yaklaşık %15’i sadece nutrisyonel tedavi ile glisemik hedeflere ulaşılamaz ve insulin ile farmakolojik tedavi ihtiyacı oluşur. Glisemik hedef değerlere ulaşılamaması dışında, gestasyonunun 29-30.haftalarından sonra fetal abdominal çapın 70. persentilin üzerinde olması da farmakolojik tedavi ihtiyacını belirleyen bir kriter olarak kullanılabilir.
Oral Hipoglisemik Ajanlar
Oral hipoglisemik ajanların fetal anomalilere yol açabilecekleri ya da fetal ve maternal hipoglisemiye neden olabilecekleri için gebelik sırasında kontrendike olduğu bilinmektedir. Son çalışmalar ışığında metformin ve gliburidin farmakolojik tedavide güvenilir ve kabul edilebilir alternatif farmakolojik tedaviler olabileceği düşünülmektedir.
DOĞUM SIRASINDA TEDAVİ
Doğum öncesi ve sırasında iyi glisemik kontrol erken fetal komplikasyonların azaltılmasında önemlidir. Diet ile izlenen gebelerde, bu dönemde 100- 150 cc/st hızında IV salin infüzyonu ile birlikte düzenli glukoz monitörizasyonu önerilmektedir. Medikal tedavi uygulanan gebelerde ise, saatte 1-2 ü/ st kısa etkili insülin IV infüzyon ile birlikte 100-150 cc/st hızında IV 5% dekstroz ya da salin infüzyonu önerilir. Kan glukozu saatlik takip edilerek 70-130 mg/dl arasında tutulması hedeflenir. Doğum sonrası insülin direnci ortadan kalkar ve maternal glukoz metabolizması normale döner. Bazı kadınlarda tanı konmamış aşikar diyabeti olabileceğinden doğum sonrası günlerde kan glukoz ölçümlerine devam edilmesi önerilmektedir
